用药宜忌之十心律失常

　

根据个人时间安排，以后不定期地介绍各种常见疾病的用药宜忌知识。这些都是平时患者朋友不容易知道的，医生朋友也很想知道的哦！呵呵！

不同人群的用药宜忌1利多卡因

（１）孕妇患者　已有报道分娩前静注本品，数分钟胎儿血药浓度可达母亲血药浓度的５５％～１００％。也有报道母亲用药后导致胎儿心动过缓或过速，甚至引起新生儿高铁血红蛋白血症，孕妇用药须权衡利弊。新生儿用药可引起中毒，早产儿的半衰期（Ｔ１／２）为３．１６小时，较正常婴儿长（１．８小时）。（２）老年人　用药应根据需要及耐受程度调整剂量，一般高龄患者（＞７０岁）剂量应减半。

2美西律

　可通过胎盘屏障，也可从乳汁分泌，孕妇及哺乳期妇女使用时应权衡利弊。

3心律平

　老年人用药后可能引起血压下降，应注意观察。

4心得安

（１）孕妇患者　本品可通过胎盘进入胎儿体内，有报道妊娠高血压者用后可致宫内胎儿发育迟缓，分娩时无力造成难产，新生儿可产生低血压、低血糖、呼吸抑制及心率减慢，尽管也有报告对母亲及胎儿均无影响，但必须权衡利弊，不宜作为孕妇第一线治疗药物。（２）哺乳期患者　可从乳汁分泌小量，故哺乳期妇女应用必须权衡利弊。（３）老年人　对本品代谢与排泄能力低，应适当调节剂量。

5胺碘酮

　本品可以通过胎盘进入胎儿体内。新生儿血中原药及代谢物为母体血浓度的２５％。已知碘也可通过胎盘，故孕妇使用时应权衡利弊。另外本品及代谢物可从乳汁中分泌，服本品者不宜哺乳。

6维拉帕米

　①对病态窦房结综合征及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭及心源性休克者禁用；②对老人，尤其心、肾功能不良者应慎用或减量使用。

7阿托品

　①对其他颠茄生物碱不耐受者，对本品也不耐受；②孕妇静脉注射阿托品可使胎儿心动过速；③本品可分泌入乳汁，并有抑制泌乳作用；④婴幼儿对本品的毒性反应极为敏感，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿，反应更强，环境温度较高时，因闭汗有体温急骤升高的危险，应用时要严密观察；⑤老年人容易发生抗Ｍ胆碱能样副作用，如排尿困难、便秘、口干（特别是男性），也易诱发未经诊断的青光眼，一经发现，应即停药。本品对老年人尤易致汗液分泌减少，影响散热，故夏日慎用。

用药过程中可能出现的问题1利多卡因

下列情况应禁用：①阿斯综合征；②严重心脏阻滞，包括Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、双束支阻滞；③严重窦房结功能障碍。下列情况应慎用：①充血性心力衰竭，严重心肌受损；②肝功能障碍；③老年人；④低血容量及休克；⑤不完全性房室传导阻滞或室内传导阻滞；⑥肝血流量减低；⑦肾功能障碍；⑧严重窦性心动过缓；⑨预激综合征（可能加重）。

2慢心律

（１）心血管反应　窦性心动过缓及窦性停搏一般较少发生，但原有病态窦房结综合征者较窦房结功能正常者容易发生。偶可发生心房颤动、室性心动过速（包括多形性室性心动过速）、低血压及心力衰竭加剧。治疗包括停药，用阿托品、升压药、安装起搏器等。（２）胃肠反应　口服后较多见，包括恶心、呕吐。（３）神经反应　头晕、震颤（最先出现手细颤）、共济失调、眼球震颤、昏迷及惊厥、复视、视物模糊、精神失常，失眠。（４）过敏反应　弥散性红斑狼疮样疹及其他皮疹。（５）其他　极个别有白细胞计数及血小板减少。

3心律平

（１）心血管反应　可产生心动过缓心脏停搏及传导阻滞，尤其原有窦房结或房室结功能障碍者，应停药并静脉用阿托品或异丙肾上腺素，必要时起搏治疗。有促心律失常作用。４．４％产生低血压，尤其在原有心功能不全者，也可加重或诱发心力衰竭，故对原有心力衰竭者应合用强心及利尿药。（２）胃肠反应　食欲减退、恶心、呕吐及便秘，也可产生口干及舌唇麻木。减药或停药可消失。（３）神经反应　头晕、目眩。减药或停药可消失。（４）其他　肝脏转氨酶升高，停药后２～４周恢复正常。

4心得安

　由于本品能透入神经系统，故可出现中枢神经系统不良反应。（１）较常见的有眩晕或头昏（低血压所致）、心率过慢（＜５０次／分钟）。（２）较少见的有支气管痉挛及呼吸困难、充血性心力衰竭、神志糊（尤见于老年人）、精神抑郁，反应迟钝。（３）更少见的有发热和咽痛（粒细胞缺乏）、皮疹（过敏反应）、出血倾向（血小板减小）。（４）不良反应持续存在时，须格外警惕的有四肢冰冷、腹泻、倦怠、眼口或皮肤干燥、恶心、指趾麻木、异常疲乏等。

5胺碘酮

不良反应与剂量大小及用药时间长短有关。常见窦性心动过缓，一般治疗剂量时，心率可减少１０％，且用阿托品不能提高心率。静脉注射时可致心动过缓、房室传导阻滞、ＱＴ间期延长及低血压，甚至心功能不全。有时需静脉滴注多巴胺以维持血压。禁用于有房室传导阻滞、ＱＴ间期延长综合征者，对窦房结功能低下者慎用。剂量过大时偶有引起尖端扭转型室性心动过速、心室颤动的报道。长期口服后，主要引起心脏外的不良反应，如恶心、呕吐、畏食、便秘、肝功能异常、眼角膜微粒沉淀，一般不影响视力，停药后可自行恢复。此外，由于其含有高浓度的碘，长期服用后，少数人可发生甲状腺功能亢进或减退。对甲状腺疾患者、碘过敏者禁用。对长期服药者应检查甲状腺功能并测定Ｔ３、Ｔ４及ｒＴ３的血药浓度。

（１）服药１年以上者有周围神经病，经减药或停药后渐消退。（２）皮肤光敏感与疗程及剂量有关，皮肤石板蓝样色素沉着，停药后经较长时间（１～２年）才渐退。其他过敏性皮疹，停药后消退较快。（３）药物性肝炎或脂肪浸润，转氨酶增高，与疗程及剂量有关。（４）肺间质纤维化改变是胺碘酮最为严重又罕见的不良反应，多发生在长期大量服药者（每日０．８～１．２克），仅个别在服药１个月后发生。主要产生肺间质或肺泡纤维性肺炎，肺泡及间质有泡沫样巨噬细胞及２型肺细胞增生，小支气管腔闭塞。临床表现有气短、干咳及胸痛等，限制性肺功能改变，血沉增快及血液白细胞计数增高，严重者可致死。需停药并用糖皮质激素治疗。长期服用者应定期做胸部Ｘ片检查。（５）偶可发生低血钙及血清肌酐升高。静脉用药时局部刺激产生静脉炎，宜用生理盐水注射液或注射用水稀释，每次静注完后在原位注射少量生理盐水注射液可以减轻刺激。

6维拉帕米

　本药一般不与β受体阻滞药合用，因均可抑制心肌收缩力，减慢心率和传导，合用后有产生心脏停搏的危险。本药能抑制地高辛经肾小管排出而升高地高辛血药浓度，故两药合用时应减少地高辛的用量，对肾功能减退者更应注意。静脉注射时可出现短暂而轻度的降压作用，如注射速度过快可引起心动过缓、房室传导阻滞、低血压及诱发心力衰竭，多见于与β受体阻断药合用或近期内用过此药的患者，除立即停药外，还可根据病情静脉注射阿托品、钙剂或异丙肾上腺素。对低血压及心力衰竭者可用多巴胺或多巴酚丁胺治疗。

7阿托品

具有多种药理作用，临床上应用其中一种作用时，其他的作用则成为副作用。常见不良反应有口干、视力模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红等。但随着剂量增大，其不良反应可逐渐加重，甚至出现明显中枢中毒症状。另外需强调的是青光眼及前列腺增生者禁用阿托品，后者可能加重排尿困难。

摸索个体化用药方案

心律失常用药个体性很强，尤其是房颤。房颤超过１年的持续性房颤者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持。有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选Ⅰ类药。偶发的房颤不需维持用药。较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。阵发性房颤发作时，往往心室率过快，还可能引起血压降低甚至晕厥（如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病），应该紧急处理。对于预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤，立即施行电复律。无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。无预激综合征的患者也可以静注毛花苷Ｃ，效果不佳者可以静脉使用地尔硫卓。

房颤血栓栓塞并发症的预防：风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病房颤的发生率增加，≥８０岁的人群中超过１０％，非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高４～５倍。近年世界卫生组织建议用国际标准化比值［ＰＴ（ＩＮＲ）］作为抗凝监控指标，代替直接测得的凝血酶原时间值。调整华法林剂量，使ＩＮＲ在２～３的范围，可获最佳抗血栓效而出血几率与安慰剂相近。临床试验所用阿司匹林剂量７５～３２５毫克／日，但只有３２５毫克／日达到有统计学差异的效果。其他抗凝、抗血小板药物或配药方案尚未证实其安全性和效果。

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