2016年安溪新农合补偿方案

一、基金筹资

年度，我县新农合人均筹资总额元，其中各级政府财政配套人均补偿元，参合农民个人应缴基金元。

参合农民个人应缴基金收缴时间原则上为年12月7日至年12月31日。

年参合农民住院享受医药费用补偿起止时间为年1月1日—年12月31日，共计12个月。

二、基金分配

新农合基金划分为住院统筹基金（含大病补充补偿）、门诊统筹基金和风险基金三部分。由于我县统筹基金历年结余超过当年度筹集总额的10%，故不再另行提取风险基金。

其中，住院统筹基金为人均元/年（普通住院统筹基金元/人/年，重大疾病大额医疗费用补充补偿基金25元/人/年），门诊统筹基金人均元/年（普通门诊统筹基金20元/人/年，门诊特殊病种统筹80元/人/年），原则上两项基金可统筹使用。

三、补偿方案

按照收支平衡，略有结余的原则，合理调整统筹补偿方案，扩大受益面，提高参合农民受益水平。

（一）住院补偿

1、在各级医疗机构住院的起付线、封顶线标准：

类别

机构级别

乡镇

县级

市级

市域外

起付线

元

元

元

元

封顶线

元

2、具体补偿标准：

住院级别

可报医药费用（元）

补偿比例（%）

实际补偿金额

乡镇

元以上

95

0－

县级

元以上

80

0－

市级

元以上

60

0－

市域外

元以上

55

0－

市级医疗机构医院，福建医院，医院，泉州医学高等医院，泉州市儿童妇幼保健院、医院、泉州市皮肤病防治院、医院、医院等9家医院。

3、医院的报销比例按乡镇级标准执行。

医院的报销比例按县级标准执行。

以上补偿比例，可根据基金使用等具体情况，予以适时调整，确保基金不出险。

4、县内定点医疗机构无法诊治的八类特大病种，转诊县外非营利性公立三级医疗机构就诊，其住院费用比照县内县级定点医疗机构的标准(按起付线元、补偿比例80%)予以补偿。

转外就医特大病种为：先天性心脏病手术治疗、风湿性心脏病手术治疗、胸腹主动脉瘤手术治疗、冠心病手术治疗、器官移植（心、肝、肾、肺等脏器）手术治疗、白血病骨髓移植治疗、颅内和椎管内肿瘤、颅内和椎管内动静脉畸形。

5、根据上级有关文件精神，我县继续实施参合农村居民重大疾病保障工作，具体病种为：儿童白血病和先天性心脏病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗塞、I型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下裂、慢性髓细胞白血病、血友病、苯丙酮尿症、终末期肾病共22类。

对重大疾病医疗费用实行定额控制，并由新农合基金、医疗救助基金与患者个人按比例共同分担，新农合基金支付定额标准（不再划分范围内、外费用）的70%（即实际补偿比达70%），个人自付定额标准的30％（其中终末期肾病新农合补偿比例为80%，个人自付比例为20%）。

（二）门诊补偿

1、门诊特殊病种补偿

门诊特殊病种不设起付线，补偿比例比照乡镇、县级、市级和市域外医疗机构给予补偿。各类特殊病种封顶线具体如下：

(1)高血压病II期及以上、糖尿病、癫痫病、结核病(辅助检查)、苯丙酮尿症、支气管哮喘、慢性阻塞性疾病(含慢性支气管炎)、儿童听力障碍、帕金森氏病及综合症、类风湿性关节炎、慢性肾炎、甲状腺功能亢进、胃或十二指肠溃疡、不孕不育、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)等15类最高封顶线为元。

(2)封顶线为00元有：慢性心功能衰竭II级及以上、强直性脊柱炎、重症精神病等3类。

(3)重症尿毒症透析治疗的封顶线为00元。

(4)封顶线与住院共用封顶线的有：恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗(含白血病)、器官移植抗排异反应治疗、系统性红斑狼疮、重症肌无力、肝硬化(失代偿期)、脑卒中及后遗症、再生障碍性贫血、血友病。

根据具体情况，适时调整门诊特殊病种的补偿比例。

2、普通门诊补偿

普通门诊补偿实行门诊统筹诊次总额预付制，不设起付线，单次封顶线，乡镇级医疗机构按可报范围内费用的70%予以补偿，每人年封顶线元（与村级普通门诊联合封顶，即包含村级普通门诊封顶线50元）；村级医疗机构按可报范围内费用的50%予以补偿，单次限价15元(不含一般诊疗费)，每人年封顶线50元。普通门诊医疗费用直报补偿采取“当日按比例单次补偿”的支付方式予以补偿（当日同一医疗机构多次就诊的，只能获得一次门诊医疗费用补偿）列表如下：

乡镇级普通门诊费用应补偿金额=普通门诊可报费用（不含一般诊疗费用）×70%+一般诊疗费用补偿金额（7.5元）；

村级普通门诊费用应补偿金额=普通门诊可报费用（不含一般诊疗费用）×50%+一般诊疗费用补偿金额（4元）。

类别项目

普通门诊可报费用

（不含一般诊疗费用）

单日单次补偿比例

一般诊疗费用

单日单次补偿

金额

乡级医疗机构

70%

7.5元

村级医疗机构

50%

4元

具体实施办法以《安溪县新型农村合作医疗普通门诊统筹诊次总额预付实施办法》及《安溪县新型农村合作医疗村级普通门诊统筹试点实施方案》为准。

（四）重大疾病住院补充补偿

市新农合管理服务中心以市为统筹单位开展重大疾病大额医疗费用补充补偿工作，县新农合经办机构为参合农民办理重大疾病补充补偿服务。

具体补偿方案按市新农合办文件执行。

（五）探索开展住院按单病种付费等支付方式改革

从住院单病种付费等方面着手，积极探索符合我县实际的支付方式和管理模式，推动新农合向精细化管理迈进，进一步提高医疗管理和新农合监管能力，从根本上降低卫生费用，促进农民群众健康水平的提高。

（六）规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长

新农合保障范围的扩大和受益水平不断的提高，新农合基金的运行和支出压力不断增大，必须强化新农合的精细化管理，改善监管手段，提高基金的使用率。

1、各级定点医疗机构要遵照《福建省新农合报销药品目录（年版）》（闽卫农社[]30号）规定及临时用药制度，目录外用药占比乡镇不得高于5%、县级不得高于10%、县外不得高于15%；范围外费用占比县级不得高于15%、市级不得高于20%、省级不得高于25%。

2、定点医疗机构要切实加强内部管理，建立财务制度和网络管理的制度，健全日常管理、检查、治疗、用药等方面的行为规范，要严格掌握入出院标准，控制门诊转住院行为。

严禁将医务人员的医疗服务收入直接与个人奖金挂钩；要推行医药费用查询制、门诊次均费用、住院患者平均费用公示及警示制度，积极推行抗菌药物用量动态监测、超常预警、医生不当处方公示点评等制度；坚持合理用药、因病施治，合理控制药品费用和大型设备检查，确保规范医疗行为。

3、加强对县内定点医疗机构的监管，严格控制医药费用的不合理增长，认真执行县合管办下发的《关于加强定点医疗机构医药费用控制的通知》(安合管办〔〕6号)和《关于调整核定我县各定点医疗机构新农合次均住院费用控制线的通知》(安合管办〔〕5号)(根据上级有关政策适时调整次均住院费用控制线)，认真核对各定点医疗机构各项指标的运行情况，对于运行指标未达标或次均住院费用增长过快、目录外费用超过规定的定点医疗机构应严肃追究有关责任人的责任。