房颤抗凝治疗

当房颤患者合并冠心病时，应该如何进行药物治疗呢？

当房颤患者合并冠心病时，就会使得抗凝变得更加的复杂。我们知道，房颤血栓的预防主要是抗凝治疗。但是对于冠心病来说，主要是动脉血栓，对于冠心病的二级预防方面主要强调的是抗血小板的治疗，尤其是对急性冠脉综合征也就是ACS患者以及进行了PCI治疗的患者。那么对于这些患者来说，就要谈到双联抗血小板治疗来预防血栓事件的发生。所以说，如果房颤合并了冠心病或是ACS或是PCI，那么就会使抗凝变得更加的复杂。

如果说既应用抗凝药物又要应用抗血小板的药物，就会增加出血的风险。所以我们需要去考量的因素非常多。要考量房颤卒中的风险、冠心病的栓塞事件或者说是缺血事件的风险、还要考虑出血的风险。无论是房颤患者的出血评分还是ACS患者的出血评分等这些危险因素都需要考量。综合这些因素之后，我们目前还没有特别充足的循证医学的证据，来指导我们怎么样去选择这些联合方式，但是现在基于一些小规模的临床研究以及专家的共识，我们目前指南有了一个相对比较一致的框架式的推荐。

存在房颤并且是ACS或者PCI术后的患者，我们需要三联治疗，但要尽可能的缩短这个三联治疗的时间。三联治疗是指抗凝药物加阿司匹林再加上氯吡格雷，三联抗栓治疗的时程建议为1-6个月的时间范畴，同时要考虑是急诊PCI还是择期PCI以及出血风险和栓塞风险，而且还要考虑装的是裸支架还是新的第二代药物涂层支架等，综合的考量到底应用多长时间的三联抗栓治疗。在其后的1-12个月期间，对于急性冠脉综合症或是PCI的患者，我们可以考虑在后续的治疗当中采取两联的治疗，也就是一个抗凝药加上一个抗血小板药物治疗。通常是倾向于抗凝药物加上氯吡格雷，一直持续到12个月。12个月之后进入到稳定冠心病阶段，可以主张单用一个抗凝药物。因为我们目前的抗凝药物会有抗血小板的效应，所以对于稳定的冠心病可以单用一个抗凝药物来兼顾两者，也就是说既预防房颤的卒中事件又作为冠心病的二级预防。当然，在抗凝药物的选择当中，是用华法林还是用新型口服抗凝药，更多的证据都是来自于华法林。新型口服抗凝药能不能取代华法林，能不能体现出它在房颤卒中方面的优势，在联合用药当中的这种优势能不能继续保留，这个还有待于临床研究去进一步评价。目前有几项研究正在进行当中，比如说PIONEER研究、REDUALPCI研究。这些研究都是为了评价新型口服抗凝药和抗血小板制剂的联合是不是仍然优于华法林与抗血小板的联合。期待这些临床研究的结果给我们进一步的证据。来帮助我们在临床上做出更好的选择。

新型口服抗凝药的兴起是否意味着华法林后时代的到来？

尽管新型口服抗凝药有非常多的优势，实际上都是针对华法林先天上的劣势或是不足应运而生的。新型口服抗凝药在一些范围之内一定会取代华法林，但是完全取代华法林是不可能的。虽然我们经常诟病华法林这个药的种种的不利的点，但是毋庸置疑的是这个药是一个非常有效的一个抗血栓的药物。它能够显著的降低64%的卒中的事件，并且能够降低26%的全因死亡率。目前新型口服抗凝药物在非瓣膜病房颤方面是优于华法林的，但是在其他的领域当中还不能完全的取代华法林，比如说对于瓣膜性心脏病包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后等这种病人以及一些严重的肾功能不全的患者，还有一些病情非常复杂的、状态特殊的、需要高度个体化、需要严密监测的一些特殊临床状态的患者，华法林仍然具有不可替代的重要作用。所以有不同的适应症的人群应该应用不同的药物。再者还要考虑到我们国家经济方面的能力，尽管新型口服抗凝药非常好，但是价格还是比较昂贵的。有一些经济比较欠发达的地区，可能应用这些昂贵的药物还有一些实际的困难。所以我们要考量到中国的一个实际情况，结合患者的具体病情，去做出选择。

对于一些卒中风险很高的患者，但是他们并没有抗凝或者说预防的意识，对于普及房颤抗凝治疗，您有什么意见呢？

一方面是对于患者的教育，对于房颤卒中带来的危害的宣传和普及，通过卒中预防的教育来提高大家的风险意识。房颤卒中是一个致死、致残的疾病，严重影响生活质量并且带来沉重的社会负担，因此要提高患者的认识，因为毕竟抗凝是一个长时间的过程。只有患者本人提高了这样的意识，才能比较好的提高患者的治疗的依从性来坚持治疗。第二个层面就是我们医生的教育。无医院，实际上有相当多的医生对卒中预防方面的意识还是不够强的，所以在医生的层面上也要加强这方面的培训。第三个层面就是政府层面。因为我们国家毕竟是一个卒中的大国，并且卒中给我们带来非常沉重的社会负担，因此从政府层面来构建一些更好的政策和规划，有助于我们在房颤卒中领域能够更好的作为。