三仁汤方证研究与临证发挥

《温病条辨》：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状如阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”

杏仁五钱飞滑石六钱白通草二钱白蔻仁二钱

竹叶二钱厚朴二钱生薏苡仁六钱半夏五钱

作者简介

高建忠，医院经方研究室主任。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》、《读方思考与用方体会》、《临证实录与抄方心悟》、《读〈内外伤辨惑论〉》等著作。

于晓强，医学博士，山西中医学院内经教研室副教授。长期从事中医理论教学与研究，善于采用诠释学、发生学、数理统计等多种方法。认为多学科是中医理论的基本性质，多学科研究也是中医理论解读的一个有效途径。

王平，医学博士，山西中医学院内经教研室主任。长期从事中医理论教学研究与临床实践，多学善思，教学相长。擅长治疗消化系统疾病、植物性神经功能紊乱、妇科、儿科常见病及内科杂病。

前言

中医科研该如何做？

这是一个不好回答的问题。

中医科研，至少需要（可以）解决两方面的问题：一是引领中医理论创新与发展；二是提升中医临床诊治水平。

中医临床主要的治疗模式是辨证论治，方证对应、以方治证是其关键的一环。

掌握方证、提高方证对应能力，是每位临床医生必需的。

掌握方证，有高低层次之分。如何能在较高思维层次上掌握一定数量的方证呢？

我们以三仁汤为例，采取了多种方法对三仁汤方证进行了一定的研究和探索。虽然结果尚有可待商榷之处，并不一定揭示了三仁汤方证关系的本质，但过程或许对中医方证研究而言有可供借鉴之处，若能对中医临床与研究有少许裨益，则作者幸甚。

本书中，我们主要做了三个方面工作：一是基于三仁汤出处的理论研究；二是基于现代医案的临床研究；三是基于三仁汤方案的数据挖掘。

需要说明的是，我们通过对原著的研究和临床验证，认为三仁汤是“湿热治肺”的代表方剂之一，是为“治肺”而设。而这一结论与本书中临床研究和数据挖掘所得出的结论互有参差，既可彼此佐证，又并非完全一致。表明笔者对三仁汤的解读与中医临床长期习用三仁汤方证的认识有较大的不同。推原吴鞠通创立此方本意，似乎笔者的解读更为接近。当然作为一家之言，孰是孰非，正可供读者品鉴。

编著者

年4月

目录

上篇理论研究.6

1．三仁汤的学术源流.7

2.三仁汤方证解读.20

中篇临证发挥.42

1.病毒性感冒（春温夹湿）.43

2.咳喘.44

3.肺炎.45

4.肺气肿.47

5.慢性支气管炎(喘息型)48

6.渗出性胸膜炎（支饮）.50

7.病态窦房结综合征.52

8.急性心肌梗塞.53

9.心肌缺血.55

10.慢性胆囊炎.56

11.急性胆囊炎.58

12.胆胀.60

13．胆道术后综合征.61

14.胃肠功能紊乱症.62

15.慢性胃炎.63

16.慢性非特异性胃肠炎.65

17.慢性浅表性胃炎.65

18.胆汁返流性胃炎.67

19.术后粘连性肠梗阻.67

20.胃癌腹部转移.69

21.呃逆证.70

22.便秘.71

23.肠痈.72

24.腹痛.73

25.黄疸型肝炎.74

26.口臭.76

27.胰头肿痛.79

28.急性肾小球肾炎.79

29.淋证.82

30.肾盂肾炎.83

31.肾结石.85

32.肾囊肿.86

33.尿路感染.87

34.肾病综合征.89

35.淋症(急性膀胱炎):92

36.小儿肾小球肾炎.94

37.糖尿病.95

38.低钾性麻痹.97

39.怔忡（风湿性心脏病）.98

40.痹证（风湿热病）.99

41.强直性脊柱炎.

42.风湿性关节炎.

43.热痹.

44.胆道蛔虫病.

45.粘连性肩关节囊炎(肩周炎)

46.骨质增生.

47.急性颈淋巴结炎.

48.急性脊髓炎.

49.白带.

50.卵巢囊肿.

51.闭经.

52.妊娠呕吐（恶阻）.

53.月经过多.

54.更年期综合征.

55.小儿咳嗽.

56.小儿暑湿感冒.

57.小儿呕吐.

58.小儿口疮.

59.小儿长期低热.

60.水痘.

61.急性腮腺炎并发脑膜炎.

62.乙型肝炎.

63.肠伤寒（湿温）.

64.痢疾(急性细菌性痢疾):

65.病毒性咽峡炎.

66.视网膜静脉周围炎.

67.葡萄膜炎.

68.上睑下垂.

69.病毒性角膜炎.

70滤泡性结膜炎.

71.慢性结膜炎.

72.顽固性角膜炎.

73.玻璃体混浊.

74.中心性浆液性脉络膜视网膜病变.

75.老年性黄斑变性.

76.慢性唇炎.

77.慢性鼻窦炎.

78.鼻窦炎.

79.耳鸣.

80.耳聋.

81.口腔溃疡.

82.渗出性中耳炎.

84.化脓性鼻窦炎.

85.天疱疹.

86.斑秃.

87.过敏性紫癜.

88.药物性皮炎.

89.白癜风.

90.扁平疣.

91.黄褐斑.

92.多形性日光斑.

93.痤疮.

94.接触性皮炎.

95.带状疱疹.

96.痤疮.

97.阳痿.

98.滑精.

99.不射精症.

.遗精案.

.性欲减退.

.湿温.

.术后发热.

.功能性低热.

.产后低热.

.持续低热.

.持续性发热.

.内伤发热案.

.五心烦热.

.精神障碍.

.神经官能症（奔豚）.

.癫病（精神分裂症）.

.失眠.

.嗜睡.

.眩晕.

.梅尼埃病.

.血管性头痛.

.头痛.

.不安腿综合征.

.苔色易变.

.黑苔.

.慢性疲劳综合征.

下篇现代研究.

1.三仁汤的数理研究.

2.三仁汤的实验研究.

附：《临证指南医案》中湿热治肺案解读

部分内容赏析

1.解读“三仁汤主治湿温病”

三仁汤主治湿温病。

什么是湿温病？

《温病条辨?上焦篇》第一条指出：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”

可以这样说，湿温病是湿热为患之病，长夏初秋多发。三仁汤主治湿温病症见头痛恶寒、身重疼痛、舌白不渴、脉弦细而濡、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热者。

当代医家胡希恕在《胡希恕讲温病条辨拾遗》中谈到三仁汤证时指出：“此即湿遏热郁的风湿表证，正宜麻黄杏仁薏苡甘草汤，取微汗为治。”

三仁汤证，即麻黄杏仁薏苡甘草汤证？

麻黄杏仁薏苡甘草汤证出自《金匮要略?痉湿暍病脉证治第二》第二十一条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”

麻黄杏仁薏苡甘草汤主治湿痹。

什么是湿痹？

《金匮要略?痉湿暍病脉证治第二》第十四条说：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹。”

这里提到太阳病。

湿痹表现类太阳病，但不是太阳病。

太阳病属于“伤寒”。吴鞠通在三仁汤证下也提到“伤寒”：“头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡而非伤寒矣。”

从上面的论述中我们可以看到：三仁汤治疗“湿温”，麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗“湿痹”，麻黄汤治疗“伤寒太阳病”，三方所主治的“病”不同。

中医临床学，历来是主张“辨病”的。

临床辨证，是不可以取代辨病的。

通读上面的文字，我们也可以这样理解：临床上，面对以头痛恶寒、身重疼痛、或伴关节疼痛的患者，如诊见脉浮（浮紧），考虑伤寒太阳病，治疗可用麻黄汤方（或九味羌活汤方）。如脉不浮，即使太阳病症全具，也要考虑此病不一定是太阳病。如脉不浮而见沉细，有可能是“湿痹”；如脉不浮而见弦细而濡，则有可能是湿温。后者治疗则不可以使用麻黄汤，可以考虑麻黄杏仁薏苡甘草汤、三仁汤等方。

至于吴鞠通在论中所提到的“状若阴虚”，阴虚又属于内伤病。外感湿温和内伤病从辨病的角度看也是不同的。

另外，论中所说“舌白”并非正常之薄白苔，而是比薄白苔更白的薄白腻苔。

2.解读三仁汤的主症

吴鞠通在三仁汤证中提到的主症有：头痛恶寒，身重疼痛，胸闷不饥，午后身热。

“头痛恶寒，身重疼痛”，临床所见往往症状较轻（明显轻于麻黄汤证和九味羌活汤证），甚至病人经常诉说为自觉周身难受，不畅快。这组症状是由湿热郁闭肺气，影响及肺主皮毛功能，导致表气不畅所致。

“午后身热”是极容易被误诊的一个症状。

午后身热，易被临床医生理解为内伤病中的阴虚内热，故吴鞠通特意指出“状若阴虚”。至今临床上仍不乏把湿热所致午后身热误辨为阴虚所致者（临床带教，每见学生单以午后身热或手足心热先入为主地直辨为阴虚内热，全然不顾及舌苔和脉象，明显反映出“四诊合参”中医临床思维的欠缺）。实际上，《金匮要略》在麻黄杏仁薏苡甘草汤中已然提及风湿发热以傍晚时分较甚：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。”日晡所，即指傍晚的时候。

“胸闷不饥”是最容易被忽略的一个症状。

胸闷不饥这一症状，在临床上容易被医者和病者忽视，而清代的温病学家们对这一症状特别重视。《临证指南医案》中多次提到“脘闷”、“脘闷不饥”、“胸痞”、“胸闷不食”等症状。这类症状较轻时，病者往往不会主动诉说，当医者问及时，多会说自己觉得胸部和胃脘部（心下）不畅快。叶天士认为这组症状是由“肺气不得舒转，周行气阻”所致。吴鞠通说：“胸闷不饥，湿闭清阳道路也。”结合两位温病大家所说，我们可以认为胸闷不饥是由于湿邪闭阻肺气所致（湿闭清阳道路不可以理解为中焦的清升浊降障碍）。反过来可以认为，湿邪闭阻肺气的特征性症状是胸闷不饥（临证时，需要医者有意去问及）。

3.解读三仁汤“轻开上焦肺气”

《温病条辨》“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”

书中并没有对三仁汤做详细方解，只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”

当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上畅中渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”陈潮祖在《中医治法与方剂》一书中也说：“方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强；苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。”

上述方解似无不通之处，临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但，有一个问题必需面对，就是创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢？并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”？当然，有一点可以肯定的是，作者绝不是无意或者笔误。

细读原文，在本方证论述中，有这样一句话：“（湿温）上焦最少，病势不甚显张。中焦病最多，详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容，人参泻心汤方证中有“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也。”的论述。读及此，我们可以明白，三仁汤所治证为邪在上焦之表，如邪入中焦之里，则当治以“通降”之法。当然，“三焦均受病者，则用分消。”尚有“邪从上焦来，还使上焦去”一法。

这样，我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”，治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。而反过来，诸症表现为“气不化”，“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的，而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。

读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案：“又前日左关独浮而弦，系少阳头痛，因暑而发。用清胆络法。兹左关巳平其半，但缓甚。舌苔白厚而滑，胸中痞闷，暑中之热已解，而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿：生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显，本案用方为三仁汤加减方，案中治法为“宣上焦气分之湿”。

这时，我想到了后世的那句名言：“湿热治肺，千古不易。”（这里的“肺”，不是“脾”之笔误）。

我们可以再一次体会到温病学家用药的轻灵自有他轻灵的妙处。

……

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