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一例先天性主动脉双瓣膜极重度狭窄产妇的产科麻醉

临床病例

患者，28岁，孕3产1，孕38+周，先天性主动脉双瓣膜极重度狭窄，有昏厥史;体检:左第二肋间收缩期喷射性杂音，向颈部放射；心电图:左心室肥大；胸片:主动脉瓣钙化，升主动脉扩张；心脏超声:瓣膜口0.75m2，跨膜压:mmHg。纽约心功能分级:Ⅲ级。

选题背景

孕产妇中的后天获得性心脏病，如风湿性心脏病等，一直是麻醉医生面临的临床问题。随着医学的发展，先天性心脏病患者的人均寿命延长，使得很多先天性心脏病女性能够进入生育期，从而让医生也越来越多的面对先天性心脏病孕产妇分娩难题。相反地，后天获得性心脏病产妇的数量却日趋下降。发达国家已经出现了先天性心脏病和后天获得性心脏病产妇比例的倒置现象。已经被证实剖宫产使产科的死亡率增加10倍。同时，剖宫产术后产褥期严重并发症的发生率增加3倍，危重并发症的发生率增加了5倍。因高危产妇更趋于剖宫产，以上这些报道都是专门矫正了这一因素之后的数据，即已经去除了这一因素。另一方面，非洲国家中低剖宫产率和高产妇死亡率，又提示了这些地区医疗水平的落后。产妇在难产和母婴生命受到威胁时，得不到应有的医疗护理，非万不得已不会采用必要的医疗手段。世界卫生组织提出:合理的剖宫产率应控制在15%上下，这是建立在充分权衡剖宫产利弊基础上的指南，使产妇能够从剖宫产中获取最大利益的估算比率，也是母婴安全指标的“极大值”。

……

综上所述，对此类产妇的医疗干预，出现了很多不同的选择。由于先天性心脏病患者的多样性和复杂性，各种针对普遍性临床问题的指南和其他临床策略已经无法满足这种需要。本章将弥补这方面的空缺或不足。当然本章不可能、也没有必要面面俱到的把所有先天性心脏病产妇的问题彻底讲述清楚，只是希望通过这个先天性主动脉双瓣膜极重度狭窄产妇的实例，结合具体临床问题的逐一剖析，为读者在临床实践中提供解决此类问题的思路，起到举一反三的作用。

治疗选择

健康产妇经阴道自然产无疑是最佳分娩方式。而对于此类先天性心脏病的产妇，哪种方法对母婴更安全，自然产还是剖宫产?这无疑是我们首先需要考虑的问题。其次，主动脉极重度狭窄是椎管内麻醉的禁忌证，如果选择了自然产，这个产妇可不可以选用椎管内分娩镇痛?分娩镇痛对该产妇有什么好处?如果剖宫产分娩，在大力提倡椎管内麻醉的今天，采取气管插管全身麻醉还是椎管内区域麻醉呢?如果选用椎管内区域麻醉剖宫产，腰麻、硬膜外麻醉，还是腰硬麻醉联合?

文献循证

首先，无论是产科患者还是其他患者，一个临床处理措施是否恰当最终取决于临床结局（clinicalout







































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