病例讨论心脏瓣膜病
文章来源：风湿性联合瓣膜病 发布时间:2016-11-30 23:57:26 点击数： 次
患者女，63岁，入院日期：年03月24日
一简要病史：患者5年前出现间断胸闷，多于情绪激动、活动及弯腰时出现，无胸痛，无黑曚、晕厥，无恶心、呕吐，持续5min左右可缓解。无夜间憋醒，可平卧休息，无双下肢水肿。医院，心脏超声示主动脉瓣中大量返流。未特殊治疗。年11月就诊于我院查心脏超声：LA38mm，LV53mm，EF47%，主动脉瓣病变，主动脉瓣中量返流，左心功能轻度减低。冠脉造影示LAD近段斑块，余血管未见异常。出院后服用络活喜5mgQd、倍他乐克50mgBid、代文80mgQd、托拉塞米10mgQd、补达秀1gBid、螺内酯20mgQd、优甲乐50ugQd。因药物过敏停用托拉塞米、螺内酯，改用速尿20mg每周两次。仍间断出现胸闷不适，性质同前。年底患者出现心悸，医院查Holter示窦性心律，最慢心率55bpm，平均心率72bpm，最快心率bpm，室性早搏个，室上性早搏7个。调整倍他乐克至75mgBid后心悸症状缓解。.1.3我院门诊复查心脏超声：LA36mm，LV52mm，EF59.4%，主动脉瓣病变，主动脉瓣中量返流，左心功能正常低限。近一周停用利尿剂。目前服用：拜阿司匹林、络活喜、代文、优甲乐、倍他乐克、可定。为进一步诊治，门诊以“心脏瓣膜病主动脉瓣中度关闭不全”收入院。患者近来饮食可，睡眠差，二便如常，体重无明显变化。
既往：40年前风湿热。23年前再发风湿热，心脏超声未见异常。5-6年前因胆囊结石行胆囊摘除术。发现双肺微结节、胸腺瘤3年。甲减7年。返流性食管炎2-3年。失眠。高血压病史10年，最高血压/70mmHg，平素服用络活喜、倍他乐克、代文控制血压，血压维持在/50mmHg。高脂血症20年。无肝炎、结核病史。无吸烟、饮酒史。二入院查体：T36.5℃，Bp/60mmHg，P75bpm，R17次/分。神志清晰，自主体位，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR75次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及II/6级舒张期杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢不肿，双侧足背动脉搏动对称。
三入院诊断：心脏瓣膜病主动脉瓣中度关闭不全心脏扩大心律失常室性期前收缩心功能II级高血压病2级高脂血症甲状腺机能减退反流性食管炎失眠胆囊术后胸腺瘤双肺结节
四辅助检查：化验：血常规、肝肾功、电解质、空腹血糖、糖化血红蛋白、便常规（-03-24）：未见异常。尿常规（-03-24）：尿潜血+-↑,红细胞计数27.20ul↑。尿微量白蛋白（-03-24）：57.00mg/L↑。血脂（-03-24）：甘油三酯2.31mmol/L↑,*总胆固醇4.55mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.08mmol/L。D-二聚体（-03-24）：0.61ug/ml↑。甲功（-03-24）：游离三碘甲状腺素原氨酸2.54pg/mL,游离甲状腺素1.10ng/dL,总三碘甲状腺素原氨酸1.04ng/mL,总甲状腺素7.40ug/mL,促甲状腺素7.13uIU/mL↑。C反应蛋白（-03-24）：8.08mg/L↑。血沉（-03-24）：54mm/h↑。氨基酸末端脑钠素前体（-03-25）：.2pmol/l↑
检查：心电图（.03.24）：窦性心律，心率75bpm，II、III、aVF、V5-6导联T波倒置。超声心动图（.03.25）：LA37mm，LV56mm，EF54.7%，主动脉瓣病变，主动脉瓣中量返流，左室收缩功能正常低限。血管超声（.03.24）：双侧颈内动脉阻力指数增高，双侧颅外段椎动脉阻力指数增高。胸片（.03.24）：两肺纹理大致正常，未见实变，主动脉结宽，边缘钙化，弓、降部迂曲，升主动脉影宽，肺动脉段平直，左室增大，心胸比:0.53；X线所见考虑主动脉瓣损害，请进一步检查。
五治疗经过：入院后完善检查，给予阿司匹灵肠溶片mgqd8am、苯磺酸氨氯地平片5mgqd8am、缬沙坦胶囊80mgqd8am、左甲状腺素钠片50ugqd8am、酒石酸美托洛尔片75mgbid8-6、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、艾司唑仑片1mgqn治疗。
六目前情况：入院后患者未诉胸闷、气短、胸痛等不适，可平卧休息。查体：Bp/50mmHg，HR85bpm，律齐，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，主动脉瓣听诊区可闻及II/6级舒张期杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。
七讨论：各种原因引起的心脏损害最终都可能进展为心力衰竭，英国进行的Bromley心力衰竭病因学调查中显示，男性和女性分别有7%和8%的患者的原发病是瓣膜病，亚洲国家与西方国家的心衰发病原因有着较大的差别，~年在日本进行的一项研究中显示，在心力衰竭的病因中，冠心病占51.1%，瓣膜病占35.5%在我国虽然瓣膜病在心力衰竭中的比例在逐渐下降，但在年仍高达18.6%，此外非风湿性瓣膜病在心力衰竭中所占的比例在呈增加趋势。该患者入院后未诉胸闷、气短、胸痛等不适，可平卧休息。查体：Bp/50mmHg，HR85bpm，律齐，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，主动脉瓣听诊区可闻及II/6级舒张期杂音，腹软无压痛，双下肢不肿，无水肿体液潴留表现，给予降压、对症治疗后，明显好转。
病例来源：医院心衰中心参考文献：张健，陈兰英主编，《心力衰竭》，人民卫生出版社长按下方鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庡幓鍝?鍖椾含鏈�濂芥不鐤楃櫧鐧滈鍖婚櫌鍦ㄥ摢閲?
