文献分享输血与心脏外科手术

作者：李冬

来源：辽宁医学院院报，，,36（1）

输血是临床治疗及抢救的重要手段，在美国，20%的心脏外科病人需要输血，其中13%为冠脉搭桥术和瓣膜病的联合手术。毫无疑问，对于失血性休克，输血是抢救主要措施之一，获益是明显的，可临床工作中，大部分心脏手术病人的输血并不是因为失血性休克，仅仅是因为术后“贫血”，并认为输血可以加快病人的康复，但事实并非如此。大量研究显示，心脏外科手术的输血会增加远期的死亡率，有的甚至高达70%[1-2]；同时一些专家也认为即使是小剂量的血制品也是有害的，当80岁以下的病人仅仅输入了1~2单位的红细胞，低心输出量性心力衰竭的风险增加27%，短期和长期死亡率都会不同程度的上升[2-3]，即使在术前评估为低危的病人，输血仍然显著增加了心脏事件、感染发生率和术后死亡率[4]。对于小儿心脏手术输血患者研究中也发现类似的结果[5]。

试验还表明CABG和心脏瓣膜手术联合术，体外循环下手术的病人，相对于孤立手术、非体外循环下手术病人的输血概率更高；但是无论什么手术类型，输血能明显增加术后并发症及死亡率[2]。Shawa[6]实验还发现，不同红细胞压积HCT（＜36,36~39,40~42,和≥43）的输血病人不同程度增加了术后死亡率或者其他术后并发症，如围手术期心肌梗死，术后肾衰竭，机械通气时间延长等，即使是最低的HCTs组也没有发现明显获益。另外通过逻辑回归分析表明，输血（7倍P=0.）是仅次于肾衰竭（25倍＜0.）引起术后死亡的第二大危险因素[6]；另外，Dixon[7]等组成的研究小组发现，外科再探查术、输红细胞、新鲜冰冻血浆和浓缩血小板都不同程度增加了感染的风险。

实际上，在一定范围内，机体完全可以通过多种代偿机制来改善贫血对人体的不利影响，所以病人对贫血的适应能力是非常强的[1]，静息时，氧气供应的总量远远超过机体需求量，在调节机制正常的“贫血”病人中，血红蛋白水平6~7g/dL,HCT在15%~20%之间足以维持静息时正常组织氧合作用[8]。实际上，心脏病人血红蛋白水平＜5g/dL才明显增加死亡率，对于HCT≤14%的低危病人和HCT≤17%的高危病人死亡率才会有所增加[9]；所以尽管输血是提高血红蛋白浓度最快的方法，但是输血对于组织的氧合作用及微循环功能是不可持续和不可预知的[1,10]。也就是说，提高血红蛋白浓度不等于持续改善组织器官的微循环和能量代谢。原因可能包括：库存红细胞随着时间的延长，红细胞代谢产物增加，功能下降或丧失，同时血液中异体白细胞会引起炎症反应，影响血液粘度，破坏凝血系统平衡产生微小血栓[10]。很多研究者发现，医生对于病人的输血仅仅是为了提高血红蛋白到一个“理想值”，而没有充分考虑患者的临床状况。所以Hajjar等[11]也强烈建议医生避免“非限制性输血（liberaltransfusion）”以纠正贫血。

[1]WeltertL,D’AlessandroS,NardellaS,etal.Preoperativeveryshort-term,high-doseerythropoietinadministrationdiminishesbloodtransfusionrateinoff-pumpcoronaryarterybypass:arandomizedblindcontrolledstudy[J].ThoracCardiovascSurg,,:-.

[2]ShanderA,JavidrooziM,OzawaS.etal.Whatisreallydangerous:anaemiaortransfusion[J].BrJAnaesth,,(Suppl1):-.

[3]SurgenorSD,DeFoeGR,FillingerMP,etal.lntraoperativeredbloodcelltransfusionduringcoronaryarterybypassgraftsurgeryincreasestheriskofpostoperativelow–outputhertyfailure[J].Circulation,,:43-48.

[4]MohnleP,Snyder–RamosSA,MiaoY,etal.Postoperativeredbloodcelltransfusionandmorbidout







































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