利用超声心动图识别心脏瓣膜病

利用超声心动图识别心脏瓣膜病

心脏瓣膜病是一大类心脏病，临床上也较为常见，在上个世纪病因以风湿性为主，但随着人类寿命的逐渐延长和代谢性疾病的增多，病因逐渐发生了变化，而且治疗也各有不同，因此，临床医生在遇到这类疾病就需要做到病因上的明确。除了根据临床特征、影像学特征作出判断外，我们目前最常用便捷的方法就是心脏彩色多普勒检查。

二尖瓣疾病是心脏瓣膜病中最常见的类型，比如二尖瓣狭窄又以风湿性最为常见，除了体征外，在彩超下可以见到二尖瓣瓣膜增厚粘连，病变以瓣叶和瓣尖为主，反射增强；二尖瓣口开放受限，同时可伴有左房和右室大。M型超声显示舒张期二尖瓣前后叶同向运动，出现“城垛样改变”。风湿性心脏病二尖瓣狭窄的临床表现和听诊特异性很强，因此，有时候不借助彩超也能分辨清楚，但其他的一些瓣膜病却不一定能见到如此特异的表现，比如在二尖瓣关闭不全的病人，往往需要临床医生根据病因选择治疗方案。

二尖瓣关闭不全的病因很多，在彩超下除了可以见到关闭不全的二尖瓣瓣叶和返流外，不同的病因也有不同的表现。风湿性心脏病病因时往往同时合并二尖瓣狭窄，或者其他瓣膜的病变，如主动脉瓣，而且病变以瓣叶为主；单纯的风湿性二尖瓣关闭不全病变是二尖瓣瓣环的扩大，瓣叶虽有一定程度的增厚，但瓣叶交界处无融合，瓣口无狭窄。由于腱索断裂引起的二尖瓣关闭不全往往会导致急性心衰，引起严重的血流动力学障碍，在彩超下可见腱索断裂的瓣叶在收缩期呈鹅颈样翻转入左心房，舒张期则呈挥鞭样迅速从左心房漂向左心室，因此改变比较特异。老年性退行性心脏瓣膜病导致的二尖瓣关闭不全可见二尖瓣瓣环因钙化所致的回声增强，重度钙化则见到整个瓣环呈新月形回声增强。同时往往合并主动脉瓣的钙化。二尖瓣脱垂同腱索断裂一样，也具有较特异的改变，比如收缩期二尖瓣瓣叶超过瓣环水平出现吊床征。另外还有一些先天性心脏病比如心内膜垫缺损，在彩超中可以见到二尖瓣的返流和瓣叶的裂隙，同时合并房间隔缺损，较易鉴别。临床上较为常见的二尖瓣关闭不全的原因是乳头及功能不全，病因是冠心病，由于乳头肌的缺血坏死或纤维化造成，超声下瓣叶并无明显病变或病变较轻。另外，由于心脏扩大造成的相对性二尖瓣关闭不全也需要与瓣膜病鉴别。

主动脉瓣狭窄的病因主要有风湿性、先天畸形和老年退行性钙化。风湿性主动脉瓣狭窄的瓣膜病变主要损伤瓣叶，瓣膜一处或多处病变造成粘连、瓣叶增厚、瓣叶交界处融合，瓣口狭窄，因此较易在超声下分辨。老年性退行性心脏病的患者，主要累及主动脉瓣的基底部和瓣叶，无瓣叶交界处的融合和变形，瓣叶活动通常不受限制。先天性二叶瓣在出生时瓣膜正常，但由于结构异常，做种会因血流动力学异常造成瓣叶的增厚、钙化和僵硬以及瓣口狭窄加重。主动脉瓣狭窄超声下可见主动脉瓣收缩期呈向心性弯形运动，以上三种疾病造成的主动脉瓣狭窄在超声下均有较特异的表现，容易分辨。

主动脉瓣关闭不全的病因主要有瓣膜病和主动脉疾病，以及先天性心脏病和免疫病等，临床表现各异，超声也有不同改变。超声心动图可以显示出二叶主动脉瓣、瓣膜脱垂、赘生物、破裂以及升主动脉的夹层分离。M型超声显示舒张期二尖瓣前叶快速高频振动是主动脉瓣关闭不全的特征表现。梅毒性主动脉炎、马方综合征、特发性升主动脉扩张及升主动脉瘤造成主动脉根部扩张，主动脉瓣环扩大，在超声下可以分辨。

三尖瓣疾病单独存在非常罕见，多与二尖瓣疾病合并存在，其中单纯的三尖瓣狭窄少见病因有如三尖瓣下移畸形、右心房肿瘤、瓣膜钙化、心内膜炎、局限性渗出性心包炎压迫三尖瓣环导致，因为这些疾病多有较特异的超声表现，不再赘述。三尖瓣关闭不全较多见，具体分功能性和器质性两类，功能性的多音右房室扩大导致，超声下瓣膜多本身多无病变或有轻度的增厚，瓣膜振幅增大，室间隔反常运动，瓣环扩大。器质性的主要见于风湿性心脏病病因的可见三尖瓣增厚、活动受限，关闭时可见裂隙；三尖瓣下移畸形可见异常的房化右心室，隔叶与后叶远离房室环；三尖瓣脱垂可见到三尖瓣在收缩期向右心房膨出，超过三尖瓣附着点之上；

肺动脉瓣狭窄常见病因是先天性心脏病，单独或与其他畸形并存，如法洛四联症。肺动脉瓣狭窄分为肺动脉瓣、瓣上和瓣下狭窄，虽然彩超所见较为特异，但病因不同治疗也不同。超声下可见肺动脉瓣瓣叶增厚，粘连，瓣口狭窄，狭窄上下存在跨瓣膜或跨狭窄上下的压力阶差，可见收缩期自肺动脉瓣口的彩色射流束。肺动脉瓣关闭不全最常见病因是继发于左心瓣膜疾病等各种原因所致的肺动脉高压，少见的有特发性肺动脉扩张和马方综合征，瓣膜本身的原发损害很罕见。多数合并有右心功能不全和右心增大，彩超下可见右心室扩大，室间隔反常运动，瓣环扩大，右心室流出道舒张期返流。如果舒张期右心室流出道持续存在不正常的高速血流信号，提示肺动脉瓣关闭不全的原因是肺动脉高压。

超声检查作为最便捷的手段在心内科发挥着重要的作用，作为心内科医生，掌握或熟知各种心脏病的超声表现，对提高自身的专业技术水平有重大意义，以上是我对心脏超声的一点浅薄了解，分享出来与大家共勉。