2016年度回顾韩雅玲冠心病介入治

　

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床常见的严重危害人类健康和生命的重要疾病。近年来，随着对冠心病认识的不断深入，有关其发病机制、分类、筛查和诊断技术，以及器械、药物治疗的研究均取得较大进展。经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠心病的有效手段。

本年度内，冠状动脉介入治疗领域大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新，体现了国内外对本领域的研究和认识不断深入。现将年国际、国内冠状动脉介入治疗领域取得的主要新进展进行总结。总结分为两部分，本文是第一部分，主要针对心肌血运重建的新证据和新型支架研究进展。

一、心肌血运重建策略的新证据1EXCEL和NOBLE研究：左主干病变治疗策略

前瞻性、随机、开放标签的EXCEL和NOBLE研究分别入组例和例左主干病变冠心病患者，按1:1比例随机分配接受PCI和冠脉旁路移植术（CABG），PCI所用支架均为新一代药物洗脱支架（DES），在血管内超声（IVUS）指导下置入。

EXCEL研究入选解剖上低中危（SYNTAX评分≤32）无保护左主干病变患者（实际入选病例中，24%患者的SYNTAX评分32），比较依维莫司洗脱支架-PCI和CABG的疗效和安全性，主要终点是3年全因死亡、心肌梗死（MI）和卒中的复合终点。次要终点为30天全因死亡、MI和卒中复合终点，以及3年包括全因死亡、MI、卒中和缺血驱动的再次血运重建的复合终点。

3年随访结果表明，PCI和CABG组主要终点没有显著差异（15.4%vs.14.7%；非劣效性P=0.；优效性P=0.98），PCI组30天死亡、MI和卒中不良事件发生率低于CABG组（4.9%vs.7.9%；非劣效性P0.；优效性P=0.）；3年死亡、MI、卒中或缺血驱动的血运重建发生率，PCI组和CABG组间无显著差异（23.1%vs.19.1%；非劣效性P=0.01；优效性P=0.10）。

NOBLE研究比较Biolimus可降解涂层DES-PCI和CABG用于左主干血运重建的临床结局，主要终点为5年主要不良心脑血管事件（MACCE）复合终点（全因死亡、非操作相关的MI、卒中和再次冠脉血运重建）。

结果表明，CABG组MACCE发生率显著低于PCI组（意向治疗分析：29%vs.19%，P=0.；按方案治疗分析：28%vs.19%，P=0.5），PCI和CABG组5年全因死亡率相似（11.6%vs.9.5%，P=0.77），卒中发生率无显著差异（5%vs.2%，P=0.）；但PCI组非操作相关MI（7%vs.2%，P=0.）、再次血运重建（16%vs.10%，P=0.）发生率较高。亚组分析显示，无论SYNTAX评分≤32分还是≥33分的患者，PCI组MACCE风险均高于CABG组。

值得注意的是，这两项研究在患者入选标准、研究主要终点的定义、入组及随访时间，以及使用DES的类型方面是不同的。EXCEL研究中98.4%的患者置入XIENCE依维莫司洗脱支架，而NOBLE研究中有73例患者置入第一代DES，随后入选的患者置入Biolimus可降解涂层DES。NOBLE研究终点不包括围术期MI，而EXCEL研究中PCI临床获益主要来自于围术期MI风险低。EXCEL研究（入选时间：~）为3年随访结果，而NOBLE研究（入选时间：2~）为5年结果。因此，两项研究的结果也不宜直接比较。值得提出的是，入组时间太长的研究通常受到技术变迁和进步水平不同的影响，某些入组少的参研中心常常提示其开展例数较少或研究质量相对低下。

2DANAMI3-DEFER研究：延期支架置入术对STEMI患者无益

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者梗死血管开通后，梗死部位常残留血凝块，当支架置入后，血凝块有可能被挤压至下游小血管，造成心肌损伤或阻塞小血管。

DANAMI3-DEFER研究旨在比较延迟支架置入与立即支架置入对STEMI患者远期预后的影响，共入选例STEMI患者，医院后行冠脉造影检查。如果心肌梗死溶栓试验（TIMI）定义的梗死相关动脉血流0~1级，导丝通过病变后行血栓抽吸和/或球囊扩张（球囊直径小于病变血管参考直径），要求使用尽可能少的操作达到稳定的TIMI血流2~3级。如果患者就诊时TIMI血流已是2~3级，由医生判断是否置入导丝行血栓抽吸和/或球囊扩张。

随后患者被随机分为立即支架置入组或延迟支架置入组。延迟支架置入组患者撤出导丝、导管后，给予血小板IIb/IIIa受体拮抗剂或比伐芦定至少4小时，首次操作48小时后再行冠脉造影检查，如果梗死相关动脉稳定（残余狭窄30%、无明显血栓负荷、无肉眼可见的夹层），则无需置入支架。

结果表明，在中位42个月的随访期间，延迟支架置入并不能降低全因死亡、心衰住院、反复发作MI或梗死血管任何计划外血运重建的主要复合终点发生率（立即支架置入组vs.延迟支架置入组：17%vs.18%；HR0.99；95%CI0.76~1.29；P=0.92）；延迟支架置入组计划外血运重建发生率更高（立即支架置入组vs.延迟支架置入组：4%vs.7%；HR1.70；95%CI1.04~2.92；P=0.03）。

在首次手术后中位时间18个月时进行心脏超声检查的患者中，延迟支架置入组的左室射血分数（LVEF）略高（立即支架置入组vs.延迟支架置入组：57%vs.60%；P=0.04）。因此，STEMI患者延迟支架置入并不能降低死亡、心衰或再梗的发生风险。

3DANAM3-iPOST研究：急诊PCI后缺血后处理对STEMI患者无益

DANAM3-iPOST研究旨在评价急诊PCI后通过球囊四次30秒闭塞来实现缺血后处理是否有助于减轻心肌再灌注损伤，共入选症状持续时间12小时以内、梗死相关动脉TIMI0~1级血流的例STEMI患者，随机分为传统PCI组或缺血后处理组。

结果发现，中位随访37.5个月期间，缺血后处理没有降低全因死亡或心衰住院治疗的复合终点发生率（传统PCI组vs.缺血后处理组：10.5%vs.11.2%；HR0.93；95%CI0.66~1.30；P=0.66），该方法也对复合终点的任一组成部分没有影响。但是，缺血后处理组LVEF较高（传统PCI组vs.缺血后处理组：50.8%vs.52.7%；P=0.05），LVEF45%的患者比例较高（传统PCI组vs.缺血后处理组：72%vs.80%；P=0.）。

4ILUMIENIII（OPTIMIZEPCI）研究：OCT指导支架置入或可替代IVUS

ILUMIENIII研究是一项多中心前瞻性随机对照临床试验，旨在评价指导支架置入的冠状动脉内影像辅助的最优技术。该研究共纳入全球8个国家29个中心例患者，以1:1:1随机分入光学相干断层扫描（OCT）指导组、IVUS指导组和单纯造影指导组。主要有效性终点为OCT所测PCI后最小支架面积，主要安全性终点为操作相关的主要心脏不良事件（MACE）。

结果显示，OCT指导组平均最小支架面积为5.79mm2，IVUS指导组为5.89mm2，单纯造影指导组为5.49mm2，OCT指导组的效果不劣于IVUS指导组（非劣效性P=0.），但不优于IVUS指导组（P=0.42）和单纯造影指导组（P=0.12）。同时，30天和1年操作相关MACE发生率，三组间无明显差异（OCT指导组3%，IVUS指导组1%，单纯造影指导组1%；OCT指导组vs.IVUS指导组：P=0.37；OCT指导组vs.单纯造影指导组：P=0.37）。

尽管ILUMIENIII研究证实，OCT指导下支架置入的临床疗效和安全性不劣于IVUS，但有研究者指出，应用OCT情况下对比剂用量增加近30ml，同时最小支架面积在数值上略小于IVUS指导组，其临床应用前景还有待进一步证实。

5ChinaPEACE-CathPCI研究：10年间我国PCI数量激增，但诊疗服务质量仍有待提高

ChinaPEACE-CathPCI研究是我国首个全国代表性的冠脉造影和介入治疗医疗质量和结果评价研究。该研究分别在2年、年和年采用随机抽样的方法，在55家医院入选了接受冠脉造影术和PCI的例患者，分析患者特征、治疗方式、治疗质量和预后随时间变化的趋势。

在2~年间，因冠脉介入诊治术住院的患者数量由例增加至例，增加了17倍；因PCI住院的患者数量由例增加至例，增加了21倍。在接受冠脉造影的患者中，超过一半的症状稳定患者未发现有冠状动脉阻塞性疾病，该比例随时间无明显变化（2年：60.3%，年：57.5%，P=0.05）。在接受PCI治疗的患者中，采用桡动脉途径的比例由3.5%猛增至79%（P0.）；DES应用率也从2年的18%猛增至年的97.3%（P0.），其中国产DES所占比例相应由1.6%增加至74.8%。

在STEMI患者中，直接PCI比例无明显变化，溶栓后PCI比例有所下降，延迟再灌注则有所增加；患者的中位住院时间由14天缩短至10天（P0.）；住院期间的死亡率无明显变化，并发症复合终点无明显变化，所有出血事件和穿刺相关出血事件均有所减少。

需要注意的是，介入医生普遍不重视质量指标的记录。在年，接受直接PCI的患者中，仅有3%医院时间，仅0.5%的患者记录有球囊扩张时间；在PCI手术记录中，51.5%的病例没有书写手术是否成功，还有36.3%的病例没写出院带药情况。

值得提出的是，在国家相关部门和专业学会、协会以及全国PCI领域同道的共同努力下，在距离ChinaPEACE-CathPCI研究最后节点年之后的近5年期间，中国冠心病介入诊断及治疗整体质量已经有了很大进步，逐渐与国际接轨。

二、新型支架

1BIO-RESORT（TWENTEIII）研究：极细小梁可降解聚合物涂层DES不劣于永久聚合物涂层DES

BIO-RESORT（TWENTEIII）试验是一项研究者启动的多中心、双盲、三臂、大规模随机对照临床研究，旨在比较极细小梁可降解聚合物涂层依维莫司洗脱支架（Synergy）、极细小梁可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（Orsirio）、永久聚合物涂层佐他莫司洗脱支架的安全性和有效性。

研究入选需行支架置入的所有类型冠心病患者例，其中ACS患者占70%，STEMI患者占31%，按1:1:1随机入组。主要终点为12个月安全性（心源性死亡或靶血管相关MI）、有效性（靶血管再次血运重建）的复合终点。

结果显示，Synergy组、Orsirio组和永久聚合物涂层佐他莫司洗脱支架组12个月心源性死亡、靶血管相关MI和靶血管再次血运重建复合终点发生率均为5%，两种极细小梁可降解聚合物涂层支架的非劣效性得到证实（非劣效性P0.0）。同时，三种支架的明确支架内血栓形成发生率均为0.3%。因此，极细小梁可降解聚合物涂层DES的安全性和有效性不劣于永久聚合物涂层DES。

2AbsorbChina研究：完全生物可降解DES的临床安全性和有效性长期持续

AbsorbChina研究是一项前瞻性、随机对照试验，旨在评价生物可吸收DES（AbsorbBVS）治疗冠状动脉狭窄病变的造影有效性、临床安全性和有效性。研究入选了中国24家中心、例PCI患者，1:1随机分组。

研究主要终点（1年造影随访病变节段内晚期管腔丢失），BVS组不劣于金属DESXienceCoCr-EES组（BVS组例：0.19±0.38mm，CoCr-EES组例：0.13±0.38mm，非劣效性P=0.01）。该良好结果已于TCT大会公布，并同期刊登于JACC。

两年临床结果显示，相较于XienceCoCr-EES，AbsorbBVS组两年节段内主要终点事件发生率持续显示非劣效性，即AbsorbBVS组PoCE（全因死亡、MI、再次血运重建）（10.1%vs.11.4%，P=0.66）、靶病变失败（4.2%vs.4.6%，P=0.82）、靶血管失败（5.5%vs.6.8%，P=0.57）、MACE（5.1%vs.5.1%，P=1.00）风险均与XienceCoCr-EES相似，进一步证实AbsorbBVS临床安全性和有效性的长期获益优势。

3LEADERSFREE研究：高危出血患者应用无聚合物涂层DES安全有效

LEADERFREE研究为一项前瞻性、双盲、随机对照临床试验，旨在评估高出血风险患者接受BioFreedom?BA9药物涂层支架（DCS）介入治疗后行1个月DAPT的有效性及安全性。共纳入例接受PCI的高出血风险患者，随机分入DCS组或Gazelle?裸金属支架（BMS）组。

支架置入后所有患者均接受1个月DAPT，此后继续接受长期阿司匹林治疗。主要有效性终点为1年TLR，主要安全性终点是1年心源性死亡、MI、明确/可能支架内血栓形成复合终点。1年结果已于TCT大会公布，并同期刊登于NEJM。

随访2年发现，对主要有效性终点（6.8%vs.12.0%，P0.0）、主要安全性终点（12.6%vs.15.3%，P=0.），DCS组仍然显著低于BMS组；两组间主要出血发生率无显著差异（8.9%vs.9.2%，P=0.95）。因此，高出血风险患者应用无聚合物涂层biolimus洗脱支架较BMS更加安全有效，并且支架置入后应用1个月DAPT亦安全可行。

另外，ACS亚组结果显示，DCS与BMS两组12个月TLR的发生率分别为3.9%和9.0%（P=0.）；心源性死亡、MI、明确/可能支架内血栓形成复合终点发生率，DCB组为9.3%，BMS组为18.5%（P=0.）；其中，两组间心源性死亡（3.4%vs.6.9%，P=0.）、MI事件（6.9%vs.13.8%，P=0.）的差异最为显著。因此，高出血风险ACS患者置入BioFreedom?BA9DCS同样安全有效。

专家简介

韩雅玲教授，主任医师，中国工程院院士，医院全军心血管病研究所所长、心血管内科主任，全军心血管急重症救治重点实验室主任，FACC，FESC；中华医学会心血管病学分会候任主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会会长，全军心血管内科专业委员会主任委员。主要学术贡献和技术专长为复杂危重缺血性心脏病的介入治疗和抗血栓治疗。兼任《临床军医杂志》主编，《中国介入心脏病学杂志》执行主编，《中华医学杂志》（英文版）、《中华心血管病杂志》、《中国实用内科杂志》、《MilitaryMedicalResearch》及英国《CardiovascularTherapeutics》等多种杂志的副主编。

以第一完成人承担国家自然科学重点基金、国家“十二五”科技支撑计划项目等30余项科研课题。以第一作者获得何梁何利基金科学与技术进步奖1项、国家科技进步二等奖2项、军队科技进步一等奖1项、军队医疗成果一等奖2项等多项奖励。以第一或通讯作者发表论文余篇，其中SCI论著余篇（最高影响因子35.，发表于JAMA），主编出版专著13部。

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编辑王雪萍┆美编柴明霞┆制版潘欢

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