房颤患者抗凝管理

房颤是临床最常见的心律失常之一。流行病学数据显示，随着年龄增加，我国房颤患病率呈上升趋势。抗凝药的使用对房颤患者非常重要。对于卒中风险高的患者，当务之急就是开始抗凝治疗。年5月20日，中国医学科医院急重症中心顾问专家朱俊教授和首都医科医院心内科主任马长生教授与多家媒体分享了房颤患者抗凝管理管理的最新进展和临床经验，并针对几个重要的临床问题进行了解答。

新型口服抗凝药：一个更好的选择

朱俊教授认为，评价一个抗凝药，首先是有效性，包括药效学、药动学、药剂学、临床疗效评价，这是最重要的；同时，安全性也非常重要；另外，还要评价其经济性和方便性。

华法林是经典的抗凝药物，然而数据显示其使用率不尽如人意，亚洲使用华法林的INR达标率比非亚洲更低，在真实世界中大概只有30%；我国高危房颤患者的抗凝治疗率只有10%-20%。TTR是指INR在治疗范围内（2.0-3.0）的时间。与TTR%的患者相比，如果TTR＜30%患者死亡风险增加3.8倍，卒中风险增加2.6倍。同时，INR波动也会造成出血风险的增加。

维生素K拮抗剂华法林起效和失效缓慢，治疗窗较窄，抗凝效果难以预测，需要频繁监测INR，药物食物相互作用繁多。这些缺点是造成华法林使用率和INR达标率低的重要原因。而新型口服抗凝药（NOAC）治疗窗宽，口服剂量与血药浓度和效应呈线性关系，通常无需调整剂量，可预测抗凝效果并且有更稳定的血药浓度，不需要常规监测，半衰期短，基本无食物相互作用，药物相互作用也较少。所以，新型口服抗凝药优势是很明显的，为房颤患者的抗凝治疗提供了新的选择。

朱俊教授指出，RE-LY研究亚洲人群亚组分析结果显示，对于亚洲房颤患者，达比加群酯（mgBID）比控制良好的华法林降低卒中和体循环栓塞风险达55%，颅内出血风险减少60%，大出血风险减少43%，且达比加群酯两种剂型和华法林相比均未见心梗和胃肠道大出血的增加。上市后的调查也支持临床试验取得的疗效数据。美国医保数据证实，达比加群卒中的千人发生率为11.3，明显少于华法林的13.9。缺血性卒中，颅内出血和总死亡率也明显少于华法林。一项来自香港的中国观察性研究（例房颤患者）显示：与华法林、阿司匹林和不治疗的患者相比，达比加群的缺血性卒中年发生率最低，颅内出血年发生率最低，死亡率最低。

朱俊教授指出，尽管新型口服抗凝药不需要常规监测，这并不意味者不需要管理和随访，其临床监测是非常重要的。国内外都有相关的专家共识指导该类药物的临床应用。年5月，由中华心血管病杂志血栓循证工作组制订的《非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》刊登于《中华心血管病杂志》。新型口服抗凝药的使用还是有一些特殊的要求。例如，定期监测肾功能，定期了解患者的情况，一旦患者发生急性情况需要手术、出血等情况如何处理等。

新型口服抗凝药在药代动力学上有一个特点，其半衰期都不长，仅十几个小时左右。不同的新型口服抗凝药根据前期研究数据采用了不同的服药方法，有一天一次和一天两次之分，主要就是为了保证一个稳定的药理作用。因为房颤患者保持服药的连续性才能保证稳定的血药浓度，进而发挥稳定的抗凝作用。药代动力学模型推测，一天两次服药的血药浓度更加稳定，漏服时产生的波动较小；但在真实世界的疗效是什么情况还应参考大型临床研究的结果。

马长生教授谈到，新型口服抗凝药的抗栓效果优于或不劣于华法林，而出血风险远远低于华法林。有了这类药物，我们对房颤抗凝的临床用药更加有信心。新型口服抗凝药的临床需求很大，推动该类药物进入医保是改善我国房颤抗凝现状的一个有效的措施。

CHADS2和CHA2DS2-VASC，哪个更好？

CHADS2评分和CHA2DS2-VASC评分哪个更适用于中国房颤患者的卒中风险评估呢？马长生教授介绍，这是一个存在争议的问题，目前在我国水平较高的医生会用CHA2DS2-VASC评分，大多数医生用的是相对更简单的CHADS2评分。

使用CHA2DS2-VASC评分有个问题，即1分的患者是否需要抗凝治疗？最新有几项研究探讨了这一问题，但却得出了不同的结果。瑞典一项回顾性研究纳入了例房颤患者，结果显示CHA2DS2-VASC评分为1分的房颤患者年卒中发生率仅为0.3%，不需要抗凝治疗，研究者认为该评分可能高估了患者的卒中风险。而台湾的回顾性研究纳入了例CHA2DS2-VASC评分为1分的男性房颤患者和例CHA2DS2-VASC评分为2分的女性房颤患者，均未服用抗凝或抗血小板药物；结果显示，患者的年卒中发生率分别达到了2.75%和2.55%，研究者认为需要抗凝治疗。但这两项研究是回顾性的注册研究，其结果并不像随机对照试验那么可靠。如果用新型口服抗凝药，尤其是达比加群mg/日，CHA2DS2-VASC评分为1分时就可以用药，因为新型口服抗凝药的出血发生率较低；但如果用华法林，CHA2DS2-VASC评分为1分时我们就得打问号。但医生治病要有作为，而不要等待和回避，因为临床涉及到很多患者。

总之，对于这一问题需要随机对照试验来回答。目前还没有这样的试验，因此我们需要组织国内有丰富临床经验、参与过国内外大型试验的专家制定一个详尽的共识，针对这些问题作出一个推荐。

当房颤遇上急性冠脉综合征，如何抗栓？

房颤合并急性冠状动脉综合症（ACS）的患者，可能需要三联抗拴治疗，这种情况时应该如何选择药物呢？

朱俊教授介绍，房颤患者中有20%以上可能合并冠心病，其中很大一部分合并ACS或者需要接受PCI治疗。这一问题在大约十年前就开始引起指南的