2014ACCAHA指南非心脏手术患者

美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）发布了“年非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南”，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等。相关内容同步发表于《美国心脏病学杂志》（JAmCollCardiol）和《循环》（Circulation）上。

该指南旨在为行非心脏手术成人患者的围术期心血管评估与管理提供指导，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等。指南关于非心脏手术患者围术期管理建议的改变主要包括治疗、进一步的心血管干预和术后监测。

指南中所提出的每一项建议都标明了明确的证据等级，以便医师了解这一建议在临床诊治过程中的重要性。指南制定委员会对可利用文献中用于支持每项建议的证据强度进行了评估，并将证据强度分为四个等级：Ⅰ级、Ⅱa级、Ⅱb级和Ⅲ级；对所提建议重要性的等级分为三个水平：A级、B级和C级。

指南指出，实现围术期最佳管理的关键是，手术医师、麻醉医师、初级保健提供者、顾问与患者进行有效的沟通。该指南主要就以下方面提出了具体建议：

临床危险因素

瓣膜性心脏病

1.对于临床上怀疑为中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者，若出现以下情况，应进行超声心动图检查：①既往1年内未进行过超声心动图检查；②与上次评估相比，体格检查或临床状态出现明显改变（Ⅰ/C）。

2.对于具有进行瓣膜介入治疗（置换术或修复术）适应证的成人患者，根据瓣膜狭窄或反流的症状和程度，在进行择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗，可有效降低围术期风险（Ⅰ/C）。

3.对于无症状严重主动脉狭窄患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（Ⅱa/B）。

4.对于无症状严重二尖瓣反流成人患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（Ⅱa/C）。

5.对于左心室射血分数正常、无症状严重主动脉瓣反流成人患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（Ⅱa/C）。

6.对于无症状严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合进行经皮二尖瓣球囊分离术的患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（Ⅱb/C）。

其他临床危险因素

1.对于带有心血管植入式电子装置（cardiovascularimplantableelectronicdevice，CIED）的患者，在进行择期手术前，手术医师应与植入CIED的医师进行沟通，以预先制定CIED的围术期管理计划（Ⅰ/C）。

2.对于合并肺动脉高压的患者，若进行非心脏手术，应继续进行靶向药物治疗，如5型磷酸二酯酶抑制剂，可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，内皮素受体拮抗剂和前列腺素，除非患者存在禁忌证或不能耐受（Ⅰ/C）。

3.对于合并肺动脉高压的患者，在进行非心脏手术前，由肺动脉高压专科医师对患者进行评估可产生获益，对于围术期风险增加的患者尤为如此，除非推迟手术的风险超过潜在的获益（Ⅱa/C）。

该指南还就围术期心脏检查方法、其他围术期评估、围术期治疗、麻醉及术中管理等提出了具体建议。

最后，指南制定委员会建议，未来应开展随机对照研究，同时兼顾国家和地方注册研究，并重点