抗生素的临床应用

一、抗生素（Antibiotics）及分类

A，按化学结构：

（一）β-内酰胺类

（二）氨基糖甙类

（三）四环素类

（四）氯霉素类

（五）大环内脂类

（六）其它林可万古抗真菌抗肿瘤抗生素 　　

B，按其作用性质：

①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；

②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；

③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；

④慢效抑菌剂，如磺胺类。

二、抗生素的使用原则

（一）严格掌握适应证

（二）发热原因不明者不宜采用抗生素

（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素

（四）皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素

（五）严格控制预防用抗生素的范围

预防应用抗生素的指征

1，风湿热病人，定期采用青霉素G，

2．风湿性或先天性心脏病手术前后

3．感染灶切除

4．战伤或复合外伤后防止气性坏疽。

5．结肠手术前作肠道准备。

6．严重烧伤

7．慢性支气管炎及支气扩张征患者在冬季预防性应用抗生素

8．颅脑术前

（六）强调综合治疗的重要性

改善病人全身状况；

提高机体低抗能力；

注意饮食和休息；

纠正水、电解质和碱平衡失调；

改善微循环；

补充血容量；

以及处理原发性疾病和局部病灶等。

安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。

1．首先要掌握不同抗生素的抗菌谱上呼吸道感染首选青霉素不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢金黄色葡萄球菌：一代头孢　二代头孢三代头孢阴性杆菌三代头孢二代　一代头孢菌素

2．根据致病菌的敏感度选择抗生素存在的问题：准确性（假阳性、假阴性）及时性（时间差）体内与体外的差异性解决的方法：近期当地有关药敏的文献

3．根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重拳出击：重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。

4．根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素

（1）吸收过程：轻、中度感染:敏感、口服易吸收重度感染：静脉给药

（2）分布：脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过胎盘屏障

（3）排泄：途径之一：肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类途径之二：肝胆系统排泄，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪

（4）代谢：氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟，亦具抗菌活性，但较原药低。

四、抗生素的联合应用与配伍

（一）联合应用的结果协同

（二）联合用药适应证

1．混合感染。

2．严重感染。

3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。

4．抑制水解酶的菌种感染。

5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。

（三）常见病原菌的联合用药

1．葡萄球菌

①庆大霉素加耐青霉素的青霉素；

②庆大霉素加红霉素或氯霉素；

③头孢噻吩或万古霉素加利

④红霉素或先锋霉素加其它抗生素，A红霉素加氯霉素；B红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；C红霉素加利福平或杆菌肽；D先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；E先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。

2．肠杆菌感染

①氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；

②氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）

3．绿脓杆菌庆大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉或氧哌嗪青霉素

4．变形杆菌卡那霉素或庆大霉素+氨基苄青霉素或羧苄青霉素。

5．伤寒杆菌庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等联用6．链球菌青霉素类+氨基糖甙类

（四）抗菌药的配伍注意：

1、红与氯、青霉素与庆大霉素：不要放在同一瓶里；

2、头孢菌素类与青霉素类：严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍

3、青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而导致疗效降低。

4、红霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中

5、二性霉素B不能溶在生理盐水中6某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加

★剂量

★给药时间间隔

★疗程

★给药途径

六、抗生素的不良反应

①神经系统毒性反应

②造血系统毒性反应

③肝、肾毒性反应

④胃肠道反应

⑤其它：菌群失调、维生素B族和K缺乏、二重感染

度地减少抗菌药物的不良反应的几点建议

1、充分了解各类抗菌药物特性、有效性与安全性，以及可能发生的不良反应，要有药物警戒性，选择安全性高的品种

2、应建立规范、准确的不良反应测试方法，及不良反应观察和判定标准

3、严格按照药品使用说明书给药

4、按要求保存药品，投药前再次确认有效期

5、密切观察患者服药后的症状，若判断为药物不良反应时，应及时停药并采取相应措施

6、出现严重药物不良反应时应及时采取有效治疗措施，并立即报告有关部门

耐药机制

改变外膜通透性，阻止药物进入菌体。

产生灭活酶：（?内酰胺类）青霉素酶、广谱酶和超广谱酶，可被酶抑制剂抑制。诱导型AmpC酶可包围抗生素使之失活，酶抑制剂无效，三代头孢耐药（氨基糖苷类）磷酸、乙酰基、核苷转移酶等，阿米卡星影响最小（80％改靶位，使药物失去结合点（12％菌体内药物泵出，多重耐药，不强）