华法林到底能不能吃

文章来源：风湿性联合瓣膜病发布时间:2020-10-24 15:04:23 点击数：次

作为抗凝药中的重要一员，华法林疗效卓越、价格低廉，60多年来经久不衰，一直难以替代。但华法林在国内抗凝治疗中的使用率却一直很低。资料显示，在发达国家，房颤患者的华法林使用率为68%~70%，而在我国只有不到5%，远低于其他国家。

是什么原因造成华法林得不到国人青睐？华法林引起的出血一定比阿司匹林多吗？哪些疾病患者可以从华法林的治疗中获益？如何安全有效地平衡华法林的剂量？本文作者针对这一系列问题进行了详细解读，并强调“切莫因为怕‘出血’就放纵了‘血栓’，因噎废食的结局多半更为严重。”

在出血与血栓间寻找平衡

对于心血管病患者来说，华法林应该是非常熟悉的一个药。它是一个比较经典的抗凝药，多用于防治血栓栓塞性疾病。此药只需口服，抗凝有效且作用时间长、价格合理，因而在临床上被广泛使用已有60余载。但是，对比国外动辄超过60%的高使用率，我国接受华法林治疗的患者尚不足5%的比例实在有些偏低，而临床上也确实有很多房颤患者都对华法林持怀疑态度。

为什么华法林在我国遭遇冷遇？这其中原因有很多。

治疗窗“很窄”

华法林主要是通过抑制“凝血因子”来减少血栓的形成（另外一种常用药阿司匹林则主要是通过“抗血小板聚集”来预防血栓形成），机制并不复杂。但华法林也有比较明显的缺点——治疗窗窄。

所谓治疗窗，就是要求用药尽可能维持在有效浓度和中毒浓度之间，只有这样患者才能得到有效、安全的治疗。而华法林的最小剂量到最大剂量的范围比较小，就如网友所说“吃多了出血，吃少了血栓”，掌握起来自然难度增大。所以很多患者总觉得服用华法林有风险，就连部分低年资医生掌握起来也并非易事。

“大出血”吓坏了大家

华法林的不良反应主要是出血，绝大多数患者在服用超出目标范围的剂量后，容易引发出血。当然，即使在规定剂量范围之内，也要警惕任何出血迹象。常见的出血有牙龈出血、瘀斑和鼻出血，女性可出现经期出血量增多等。在有效安全治疗窗内，华法林引起的出血与抗血小板药（小剂量阿司匹林）导致的出血发生率相同，只是后者多为胃肠道出血、眼部出血和血尿等。

华法林的其他不良反应还包括恶心、呕吐、腹泻、皮肤变黑、下肢和上臂水肿等情况。

很多患者因为过分担心“出血”而导致华法林应用不足，实际上这容易进入另外一条歧途——血栓。笔者医院讲课，医院的医生交流时发现，很多医生自己就低估了华法林的抗凝获益而高估出血风险，使得患者得不到充分的抗凝治疗。患者或家属也会因为一些道听途说的理论随意更改本已确定好的抗凝治疗方案，不能按时、按量服药。多种因素导致最终的抗凝治疗率明显偏低，而这也是导致我国房颤患者卒中风险明显高于发达国家的重要原因之一。所以，切莫因为怕“出血”就放纵了“血栓”，因噎废食的结局多半更为严重。

谁该服华法林？吃多少？

临床上常用的华法林有3毫克/片和2.5毫克/片两种规格。但是，考虑到患者个体的差异，医生开出的华法林剂量很多时候不是整片的，而是1/4片、1/2片或3/4片等等。由此可见，服用华法林时对剂量准确性的要求还是很严格的。

哪些人应该选择华法林？

房颤患者一般推荐给那些容易发生脑血栓的房颤患者。临床研究发现，25%~30%的脑卒中是由房颤引起的，因此卒中患者应当及时检查是否伴发房颤，确定后考虑服用。

心梗患者心梗后容易形成“左室心尖血栓”，在通过超声心动图确诊后我们多建议服用华法林。

肺栓塞患者特别是长期慢性肺栓塞患者应该尽早服用华法林。

下肢静脉血栓患者骨折或因其他疾病不得不长期卧床的患者也建议临时服用华法林。

风湿性心脏病、瓣膜病等患者心脏瓣膜病患者即使成功置换金属瓣膜也要终身服用华法林。

需要特别提出的是，有些患者既有冠心病（装过心脏支架），又有房颤，未来脑卒中风险较高。对于这样的患者，1年之内可联用2~3种药物，既抗血小板治疗（如阿司匹林），又抗凝治疗（如华法林），我们称其为“抗栓”治疗。

如何确定既安全又有效的剂量？

必须根据患者服药后测定的国际标准化比值（INR）来确定。INR值要保持在适度范围内，常规是2~3，但老年患者为避免出血风险多控制在1.8~2.5，过高或过低都不安全。

为了确保INR的适时监控和稳定，刚开始服用华法林的时候，患医院抽血查一次INR。直到INR稳定后，再改为每1~2周或4周，最长可以每3~6个月复查一次。