病例分享孙俊华替格瑞洛在左主干病变急

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『推荐理由』急性左主干闭塞是心肌梗死中最为凶险的一种类型。患者很快发生心原性休克而死亡。争分夺秒尽快开通前向血流是患者唯一的存活机会。由于血流动力学不稳定，几乎都需要用到大剂量的血管活性药物和IABP等器械辅助治疗。术前采用快速起效的替格瑞洛强力地抑制血小板活性。该病例血流恢复后造影提示前降支存在弥漫性狭窄，血管痉挛。左主干近段夹层撕裂，必须植入支架。尽管结果并不完美，但是开通血管安全下台是第一重要的。后面可安排再次PCI矫正第一次手术的缺陷。该患者再发血栓事件的风险比较高，术者采用强化抗血小板药物的策略长期预防是十分合理的。病史资料（女，73岁，58Kg）

就诊时间：年4月。

患者主诉：因“突发胸闷、胸痛3小时”入院。

现病史：3小时前，无明显诱因出现胸痛、胸闷不适，为心前区及剑突下持续压榨样疼痛，伴恶心、头晕，无发热、反酸、咳嗽、咯血等，急诊至我院，查心电图示“aVR导联ST段抬高，下壁、前壁导联ST段广泛压低”，测血压70/40mmHg左右，给予“阿司匹林肠溶片mg、替格瑞洛片mg”口服，入我院CCU病区。

危险因素：高龄。

既往史：患有“陈旧性脑梗死”4年，遗留有言语障碍，无肢体活动障碍；无高血压、糖尿病病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏76次／分，呼吸20次／分，血压74/42mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音。律齐，心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.83ng/ml；U/L；Scrμmol/L，K+4.1mmol/L；WBC13.0×/L，N88.61%，HGB.0g/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段压低、aVR导联ST段抬高。

彩色超声诊断报告：三尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能正常（LVEF值58%）。

初步诊断

诊断依据：突然发生，胸闷、胸痛症状剧烈，心电图提示左主干病变。

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死心原性休克；2、陈旧性脑梗死。

危险评估：伴心原性休克，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，硝酸甘油μg。

造影结果（一）：左主干开口%闭塞，前向血流TIMI0级。

造影结果（二）：右冠近段60%节段性狭窄，前向血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：左主干开口%闭塞，LAD及LCX完全不显影，为靶血管；右冠近段60%节段性狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定立即行介入治疗。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：追加肝素单位。

手术过程（一）：JL3.5导管支撑下送RunthroughNS导丝通过闭塞段至LAD远端，送另一RunthroughNS导丝至D1远端。

手术过程（二）：送MaverickBalloon2.0×15mm以12atm×10s扩张LAD。

手术过程（三）：撤D1导丝入LCX，选用MaverickBalloon1.5×15mm进行预扩张。

手术过程（四）：支架定位，于左主干植入2.75×13mmFirebird支架。

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛片90mgbid；美托洛尔缓释片23.75mgqd；阿托伐他汀片20mgqn。

出院心电图：

随访结果：1个月后复查超声心动图，EF53％。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

1、左主干病变特点：左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。由于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被阻断，将出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心原性休克。左主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维。左主干远端病变，即三分叉病变，具备所有分叉病变的特点。开口病变及分叉病变比例较高。

2、针对左主干病变等复杂病变抗血小板使用特点：支架发生风险高，心血管事件和死亡率高，需要强效一致的抗血小板药物，能够降低心血管事件的发生和降低死亡率。

3、替格瑞洛是指南优先推荐的能够显著降低心血管事件和心血管死亡的新型抗血小板药物。

医师介绍

孙俊华，医学硕士，主任医师、教授，医院（医院）心内八病区主任。河南省卒中学会心血管分会心律失常房颤专业委员会副主任委员；河南省卒中学会心血管专业委员会常务委员；河南省中医药学会心血管分会常务委员；河南省心电生理及起搏专业委员会委员。曾在中医院学习复杂心律失常介入治疗。从事心血管疾病诊疗二十余年。独立完成冠状动脉造影及冠脉支架植入术、复杂心律失常射频消融术、人工心脏起搏器植入术。专业方向为复杂心律失常如房速、房扑、房颤、室早室速的射频消融治疗。发表国家级、省级及核心学术论文30余篇，出版专著2部，获市科技进步二等奖2项。