Circulation循环房颤和心脏瓣

RE-LY试验对位口服mg达比加群（D）和mg达比加群（D）的房颤患者与口服华法林的患者进行了对比。除了有人工心脏瓣膜、严重二尖瓣狭窄和瓣膜性心脏病（VHD）而需要干预的患者之外，其他的VHD患者都被包含在内。

本研究是RE-LY试验的事后分析，共有位（21.8%）VHD患者：人患二尖瓣返流，人患三尖瓣返流，人患主动脉瓣关闭不全，人患主动脉瓣狭窄以及人患轻度二尖瓣狭窄。

本研究的主要目标是对有VHD和无VHD的患者口服达比加群mgBID（D）和mgBID（D）的临床结果与口服华法林的相应患者的结果进行比较；次要目标是将RE-LY试验与ROCKETAF试验和ARISTOTLE试验的结果进行对比。

RE-LY试验的事后分析结果

患者基本特点：与无VHD的患者相比，VHD患者的年纪更大、女性更多，更易罹患充血性心衰、冠状动脉疾病、肾功能损害并有更高的CHADS2评分。另外，心肌梗死、持续房颤和维生素K拮抗剂的使用史在该人群中也更为常见。

卒中或全身性栓塞（SEE）的发生率：口服同种抗凝剂时，卒中或SEE发生率与是否患有VHD关系不大（HR1.09;95%CI0.88-1.33;p=0.43）；口服不同的抗凝剂时，D组的卒中或SEE发生率明显低于华法林组（有VHD的患者HR0.59;95%CI0.37-0.93；p=0.；无VHD的患者HR0.67;95%CI0.52-0.86；p=0.），而D组则与华法林组相似（HR0.97CI0.65-1.45;p=0.9和0.88CI0.70-1.10;p=0.3）（图1）。

死亡率：VHD患者与无VHD的患者死亡率相似（HR1.09;95%CI0.96-1.23;p=0.18）；D、D和华法林组也没有差异（图2）。

大出血：VHD患者较无VHD的患者大出血的风险更大（HR1.32;95%CI1.16-1.50;p0.）；不论是否患有VHD，D组的大出血发生率均低于华法林组（HR分别为0.73;95%CI0.56-0.95；p=0.和HR0.84;95%CI0.71-0.99；p=0.），而D组则与华法林组相似（HR0.82;95%CI0.64-1.06;p=0.12和HR0.98;95%CI0.83-1.15;p=0.8）（图3）。

颅内出血：VHD患者与无VHD的患者颅内出血发生率没有明显差异（HR1.20;95%CI0.83-1.74;p=0.3）；不论有无VHD，达比加群的两个剂量组颅内出血发生率均明显低于华法林组（图4）。

RE-LY试验与ROCKETAF试验和ARISTOTLE试验事后分析的对比结果

VHD患者相关的三项临床试验ROCKETAF，ARISTOTLE和RE-LY的事后分析均显示，在患者的基本特点方面，VHD患者映射出比无VHD的患者更高的心血管风险。与华法林组相比，是否患有VHD都不会影响RE-LY和ARISTOTLE患者从各自的NOAC（达比加群和艾吡沙班）中获益，但ROCKETAF的患者却因大出血风险在VHD组和无VHD组之间产生了差异（p=0.01）。

大出血方面：本研究显示，不论有无VHD，D组大出血发生率均明显低于华法林组，而D组与华法林组类似；ROCKETAF显示，服用利伐沙班的VHD患者较华法林组大出血概率更高；ARISTOTLE则显示，不论是否患有VHD，艾吡沙班组的大出血发生率均低于华法林组（图3）。

颅内出血方面：三项临床试验均发现在相应的口服抗凝剂组（达比加群、利伐沙班和艾吡沙班），颅内出血率低于华法林组（图4）。

这三项研究提供了强有力的证据表明NOACs在VHD患者中的应用价值。据此，目前欧洲指南中指出NOACs可在各种类型的心脏瓣膜病中使用，包括瓣膜修复、重度主动脉瓣狭窄、生物瓣膜、二尖瓣修复、经皮球囊主动脉瓣成形术和经皮主动脉瓣置换术，但机械心脏瓣膜和中至重度二尖瓣狭窄除外。最近，美国心脏协会、美国心脏病学院和心脏节律协会指南建议CHA2DS2-VASc评分2分以上的非瓣膜性房颤患者可口服抗凝药（华法林、达比加群、利伐沙班或艾吡沙班）进行治疗。他们还建议机械心脏瓣膜患者只能服用华法林。

本研究的局限性

这是一项RE-LY试验的回顾性研究，病例报告的形式并不支持我们对于VHD的病因和严重程度的分析。虽然三项研究均使用了华法林作为对照，但治疗平均时间的差异（ROCKETAF、ARISTOTLE和RE-LY分别为55%、62%和64%）限制了它们之间的间接比较。虽然存在这些局限，但结果还是非常一致的。

本研究的临床意义

本研究的主要发现是在卒中或全身性栓塞、大出血、死亡和颅内出血等方面，不论患者是否患有VHD，都不会影响两个剂量的达比加群与华法林之间的比较结果。因此，临床医生可满怀信心地为心脏瓣膜病患者应用标准剂量的达比加群，只需要排除那些有人工心脏瓣膜或明显血流动力学改变的二尖瓣狭窄患者。

作者：MichaelD.Ezekowitz等

编译者：北京大学医学部博士协和医科大学出版社特约译者董杰

原文刊载于Circulation23August,;(8):-

投稿邮箱：ninglei